Come ridurre la mortalità materna e infantile?…

… ragazzi è un bel casino. Tanto grande che nel 2008 un gruppo di riflessione costituito da economisti si è dovuto riunire a Copenhagen per rifletterci su.  Ha redatto una lista di 20 azioni per ridurre l’impatto della fame e delle carestie e già che c’era anche dei conflitti e dell’inquinamento nel mondo. Le iniziative proposte dovevano essere “cost effective”, cioè le più efficaci possibili.

Al primo ed al terzo posto troviamo proposte riguardanti la malnutrizione:

  • Micronutrient supplements for children (vitamin A and zinc)
  • Micronutrient fortification (iron and salt iodization)

Vitamine e minerali sono dei micronutrienti in quanto sono necessarie piccole quantità giornaliere ma hanno una grande importanza sullo sviluppo e sulla salute materna ed infantile.

Un interessante lavoro sull’importanza di alcuni micronutrimenti sulla popolazione, ma anche sui problemi che sorgono quando si vuole stimare i benefici di un microalimento sulla salute è stato pubblicato nel 2001 sul British Journal of Nutrition:

Robert E. Black Micronutrients in pregnancy British Journal of Nutrition (2001), 85, Suppl. 2, S193±S197

Vediamo quali sono e a cosa può servire una dieta supplementata con micronutrimenti, ma soprattutto quali e quanti sono i problemi che bisogna risolvere per avere delle iniziative efficaci.

Variabilità: Prima di tutto vi è il problema della variabilità dell’assunzione dei micro nutrimenti, questi possono variare a seconda della dieta, della stagione, dell’anno, del gruppo etnico, dello status sociale, del luogo di residenza e dello stadio di sviluppo del feto.

Assorbimento: un micro nutrimento può interferire nell’assorbimento di un secondo. Per esempio vi sono frequentemente interferenze tra i diversi metalli: il latte con supplementazione in dosi elevate di ferro dato ai neonati ha un effetto negativo sull’assorbimento di zinco . (Ma questa interferenza non si osserva se il ferro viene dato sotto forma solida durante il pasto o se viene dato alla madre durante la gravidanza). Supplementi di zinco, a loro volta diminuiscono l’assorbimento di ferro.

La vitamina C migliora la quantità di ferro assorbita in popolazioni che hanno una dieta vegetariana povera in ferro, ma non ha nessun effetto in popolazioni che consumano regolarmente carne. Inoltre sul lungo periodo la vitamina C può ridurre l’assorbimento del rame ed annullare quindi gli effetti positivi sull’assorbimento del ferro [da Brittmarie Sandstrom Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability British Journal of Nutrition (2001), 85, Suppl. 2, S181±S185]

Insomma un gran casino, dose, periodo di assunzione, durata di assunzione…

(angolo del sarcasmo gratuito: pensate che bello se fossimo in un mondo omeopatico, non importerebbe la durata di assunzione, la dose … chiusa parentesi)

Molti studi clinici sono stati fatti su singoli micro nutrimenti ed hanno dato importanti informazione tra il legame causa-effetto micro nutrimento-malformazioni infantili. Altri studi su animali hanno dato informazioni sui meccanismi fisiologici dell’assorbimento dei micronutrienti o sui processi patologici.

Dieta insufficiente: Per terminare anche la correzione di più micro nutrimenti può non essere efficace in una dieta inadeguata in proteine e calorie. Una dieta povera ha un effetto negativo sull’integrità delle mucose e riduce l’assorbimento dei micro nutrimenti. Molti studi non sono informativi perché l’introduzione di un micro nutrimento non ha effetto in una situazione dove più deficienze sono presenti.

Effetti sulla madre o sul bambino: bisogna anche fare una distinzione, i micro nutrimenti possono prevenire complicazioni in gravidanza o durante il parto ma non diminuiscono la mortalità infantile.

Il ruolo di 4 nutrimenti è stato da tempo oggetto di  studio:

Iron deficiency results in anemia which may increase the risk of death from hemorrhage during delivery, but its effects on fetal development and birth outcomes is still unclear.

La supplementazione con ferro ha mostrato diminuire l’anemia (wiki) e di conseguenza le complicazione del parto ed emorragie. Tuttavia è stato anche osservato che una troppo alta concentrazione in ferro può essere causa di anemie.

La supplementazione in ferro è raccomandata da molte agenzie per questa ragione non si può più compiere studi controllati con placebo: tutti i partecipanti allo studio devono ricevere ferro. Gli studi fatti fino ad ora non mostrano effetti sulla perdita del feto o sulla mortalità neonatale.

Folic acid (Acido folico, vitamina M o B9 wiki) deficiency can lead to hematological consequences, pregnancy complications and congenital malformations, but again the association with other birth outcomes is equivocal.

L’acido folico viene dato come integratore durante la gravidanza insieme al ferro a causa dei suoi effetti benefici sui parametri sanguinei. Recentemente si è scoperto che è anche molto importante per lo sviluppo del tubo neurale. Probabilmente il suo ruolo è importante prima del concepimento o nelle primissime fasi di sviluppo, dopo l’inizio della gravidanza avrebbe un’importanza minore.

Zinc deficiency has been associated in some, but not all studies with complications of pregnancy and delivery, as well as with growth retardation, congenital abnormalities and retarded neurobehavioral and immunological development in the fetus.

La maggior parte degli studi sullo zinco sono stati fatti in paesi sviluppati dove la carenza in zinco è rara, selezionando donne con livelli plasmatici di zinco bassi. Lo zinco diminuisce i parti prematuri e aumenta il peso del neonato. Alcuni studi in paesi in via di sviluppo hanno confermato questi risultati ma altri no.

L’importanza dello zinco nello sviluppo neuronale del feto è stato osservato in studi su animali e deve essere confermato nell’uomo.

Anche in questo caso, come è il caso dell’acido folico, vi è un problema in più: è necessaria la supplementazione prima del concepimento e non quando la gravidanza è già iniziata.

Altri studi hanno mostrato che la carenza di zinco in utero ha effetti anche sulla vita della progenie. Nei paesi in via di sviluppo una dieta con supplementi di zinco permette di avere figli con un sistema immunitario più forte, meno diarree e malattie respiratorie.

Iodine deficiency during pregnancy results in cretinism and possible fetal wastage and preterm delivery.

Il quadro dello iodio sembra essere meno confuso. In molti paesi in via di sviluppo è disponibile sale supplementato con iodio.

Vitamin A deficiency during gestation can lead to fetal wastage, although high doses of vitamin A in early pregnancy can be teratogenic as well.

Un importante lavoro condotto nel Nepal nel 1999 ha mostrato che complementi di Viatamine A a e β-carotene riduce la mortalità materna del 50%. Questo risultato non è stato purtroppo confermato da altri studi in Bangladesh e Ghana.

La storia della vitamina A non finisce qui, le riserve dei neonati sono basse e sono quindi criticamente dipendenti dall’apporto di vitamina A del latte materno, che è molto ricco.

Carenze critiche di Vitamina A nei neonati nutriti al seno sono rare anche nei paesi in via di sviluppo ma sono possibili in paesi con carenze endemiche di Vitamina A. Per evitare queste carenze sono necessari supplementi di vitamina A alle madri. Le supplementazione fatte in alto dosaggio quando la madre porta il bambino a vaccinare non sono sufficienti perché tra due visite le riserve di vitamina sono già esaurite è necessaria una supplementazione quotidiana.

Per il ferro è differente, il ferro contenuto nel latte materno non è sufficiente per mantenere i livelli di ferro nel neonato è quindi necessario complementi di ferro al neonato [ da: Lindsay H Allen Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview AmJ Clin Nutr 2005;81(suppl):1206S–12S].

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